Neonato

Un neonato o recién nacido es un bebe que tiene 27 días o menos desde su nacimiento, bien sea por parto o por cesárea. La definición de este período es importante porque representa una etapa muy corta de la vida; sin embargo, en ella suceden cambios muy rápidos que pueden derivar en consecuencias importantes para el resto de la vida del recién nacido. El término se ajusta a nacidos pretérmino, a término o pasados los 9 meses del embarazo.

Durante los primeros 30 días de vida, se pueden descubrir la mayoría de los defectos congénitos y genéticos. No todas las anomalías genéticas se manifiestan por su clínica en el momento del nacimiento, pero con el manejo adecuado, se pueden descubrir, prevenir y tratar gran parte de las enfermedades del nuevo ser humano.

El recién nacido puede presentar aspectos muy diferentes atendiendo a numerosos factores propios, de su madre o del periodo gestacional. Por otra parte, existen numerosos fenómenos transicionales, derivados de la adaptación del neonato al nuevo entorno en el que se desenvuelve. Este hecho conlleva una serie de cambios, la mayoría predecibles, que establecen la norma del desarrollo y crecimiento infantil y que tienden a señalar la aparición de signos patológicos.

Valoración del neonato

Tras el nacimiento, se llevan a cabo una serie de pruebas cuya función es determinar el estado de salud del recién nacido; diferenciando variantes de normalidad y fenómenos temporales de signos clínicos de enfermedad; y realizar un cribado para detectar, tratar y seguir neonatos de riesgo.

En el postparto inmediato

Recién nacido a término, nótese la coloración azulada de las manos y pies, reduciendo su puntuación de Apgar por un punto.

Se pretende valorar la correcta adaptación del recién nacido a su nuevo entorno. Para ello se realizan las siguientes acciones:

Es el momento adecuado para observar malformaciones mayores.

• Test de Apgar: Mediante sencillos parámetros cardiovasculares y neurológicos puntúa de 0 a 10 el estado del neonato. Se considera un neonato sano al que puntúa por encima de 8, aunque una puntuación de 10 no es muy frecuente. Es habitual realizar esta prueba al minuto y luego a los cinco (ocasionalmente se repite a los diez minutos) de nacer, especificando el tiempo en el reporte. La puntuación de Apgar es aplicable a neonatos nacidos por cesárea, parto vaginal con y sin anestesia epidural.  Valoración de la edad gestacional: trata de comprobar si se ajusta a la proporcionada por el obstetra basándose en la fecha de última regla y las ecografías gestacionales. Para ello, se utilizan habitualmente dos herramientas:

• Test de Usher: Es un examen que valora los pliegues plantares, el pabellón auricular, el pelo, el nódulo mamario y los genitales. Mediante el uso de puntuaciones, establece tres grupos de neonatos: aquellos nacidos con menos de 36 semanas de gestación; de 36 a 38 semanas; y más de 38 semanas de gestación.

• New Ballard Score: es un examen completo que evalúa numerosos parámetros de la madurez física y neuromuscular. La puntuación aumenta de 5 en 5 decenas desde 10 hasta 50, con equivalencias de edad gestacional de 20 a 44 semanas en grupos de dos.

Durante las primeras 24 horas

Historia neonatal

Una anamnesis exhaustiva debe tratar de conseguir todos los datos posibles de la salud de la madre, siendo de especial importancia aquellos que indiquen algún tipo de riesgo de sepsis o asfixia para el niño. Estos interrogatorios deben comenzar antes del nacimiento y la evaluación del recién nacido en la misma sala de parto, agrupándose de la siguiente forma:

•  Antecedentes familiares: aquellos datos de miembros de la familia que puedan ser de interés en predecir el riesgo materno. Por ejemplo, antecedentes de enfermedades hereditarias, consanguineidad, embarazos múltiples, muertes fetales, etc. Otros datos de interés serían el estado de salud de los hermanos, o la etnia y situación social de la familia.
• Historia materna: entre los datos de interés sobre la madre, cabe destacar su edad y sus propios antecedentes personales; si ha tenido otros embarazos, partos, abortos, partos pretérmino; cuál es su grupo sanguíneo e historia de problemas de sensibilización inmunológica; así como otros datos como enfermedades de transmisión sexual, adicciones, problemas sociales de alto riesgo, etc.

Se considera un embarazo a término si el parto ocurre entre 38 y 42 de edad gestacional. Antes de las 38 semanas, se considera un parto pretérmino y después de las 42 semanas se considera que es un parto post-término.

Según el peso: Bajo peso, peso normal, sobrepeso, y mucho peso, considerándose como peso normal los que estén entre el percentil 10 y 90 de su grupo de edad gestacional.

• Varones: 3,250 - 3,500 g
• Niñas: 3,000 - 3,250 g aprox

En los primeros días es normal que el recién nacido pierda peso, ya que se va deshidratando al pasar de un medio líquido a uno gaseoso. Dicha pérdida de peso es más acusada en el 2º - 3º día, pero recupera el peso sobre el 10º día. También pierde peso en sus primeras heces (meconio) y en las primeras orinas. Las madres diabéticas tienen un mayor riesgo de tener un recién nacido con macrosomía.

• Embarazo actual: siendo estos datos especialmente importantes, por la posibilidad de que afecten directamente al estado de salud del recién nacido.
• Edad gestacional, ya sea calculada a partir de la fecha de última regla (FUR) o por las ecografías prenatales.
• Primeros movimientos fetales, que suelen percibirse de media a las 16-18 semanas de gestación.
• Serología TORCH: resultado de anticuerpos frente a toxoplasma, rubéola, citomegalovirus, sífilis y herpes (aunque recientemente, según el país, se añaden otras serologías, como las de diagnóstico de treponema, coxsackie, listeria, parvovirus, clamidia, hepatitis B, VIH, virus de Epstein-Barr o virus varicela-zóster, entre otros).
• Resultado del test de tolerancia oral a la glucosa, para saber si la madre tuvo diabetes mellitus gestacional.
• Resultado de las pruebas de grupo sanguíneo y el test de Coombs indirecto, y si hubo necesidad de realizar profilaxis anti-D (anticuerpos contra el Factor Rh).
• Otras enfermedades o infecciones materno-fetales.
• Consumo de sustancias tóxicas.
• Parto y periparto: también son de importancia vital los factores que rodearon el proceso del nacimiento, por sus efectos directos sobre el neonato.
• Presentación del feto: cefálica (de cabeza), podálica (por los pies), transversa o de nalgas.
• Inicio y duración del parto, así como si éste ha sido vaginal, instrumental (con fórceps o ventosa) o por cesárea.
• Factores que indiquen riesgo de infección, como fiebre o necesidad de oxigenoterapia maternas; amniorrexis  u otros problemas con el líquido amniótico; si se llevó a cabo antibioterapia para evitar el contagio de estreptococos del grupo B durante el parto.
• Necesidad de tratamiento con corticoides.
• Factores que indiquen hipoxia fetal, como anomalías detectadas en la monitorización, alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal o disminución del pH fetal a valores demasiado ácidos (por debajo de 7.25).
• Resultados de la valoración hecha al nacer (Apgar, etc.).
• Estado de la placenta y el cordón umbilical.

Antropometría

El nacer es el momento adecuado para pesar, tallar y medir al bebé (incluyendo el perímetro cefálico), y estudiar los datos ajustados en percentiles y por edad gestacional. La clasificación más utilizada es la internacional adaptada, las llamadas curvas de Lubchenco (o curvas de Battaglia y Lubchenco).

Exploración física

Prueba de Silverman y Anderson.

En esta prueba se evalúa de manera rápida la función respiratoria del neonato, dándole una puntuación que, contrario al acostumbrado sistema de APGAR, la puntuación baja es la del mejor pronóstico:

1.    Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia.

2.    Recién nacido con 1 a 3 puntos, con asfixia leve.

3.    Recién nacido con 4 a 6 puntos, con asfixia moderada.

4.    Recién nacido con 7 a 10 puntos, con asfixia grave.

A las 48 horas

Conviene revaluar al neonato a las 48 h. antes de darle el alta. Todas las anotaciones realizadas serán útiles para la evaluación que realiza el pediatra tras el alta.

Cuidados habituales del neonato

Medidas generales

• Correcta identificación del niño, para evitar confusiones. Por ejemplo mediante pulseras de radiofrecuencia.
• Control apropiado del cordón umbilical. Al nacimiento, el cordón umbilical debe prensarse con instrumento esterilizado a no menos de 10cm del bebé. Se realiza un corte entre las prensas y se liga. El cordón se cae entre los 7 y los 10 días de vida del neonato. Deben tenerse cuidados meticulosos del mismo para evitar infecciones; no obstante, es importante recordar que el uso de soluciones yodadas está contraindicado, porque conllevan riesgo de hipotiroidismo yatrogénico.
• Ambiente térmico neutro.

Profilaxis de enfermedades prevalentes

• Oftalmia neonatal: las infecciones oculares del neonato pueden ocurrir a diferentes niveles (conjuntivitis, iritis, iridociclitis, uveítis, etc.). La principal etiología es el contagio durante el parto por gérmenes como Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, desde el aparato reproductor de la madre. El tratamiento precoz consiste en administrar antibioterapia en la primera hora postparto, en concreto eritromicina al 0,5%. Otras opciones son el nitrato de plata al 1% (más eficaz, pero con mayor riesgo de producir conjuntivitis química),tetraciclina al 1% o povidona yodada ocular.
• Enfermedad hemorrágica del recién nacido: ocurre por déficit de factores de coagulación vitamina K  dependientes. El tratamiento consiste en la administración de vitamina K intramuscular (dado que vía oral no previene la enfermedad tardía).
• Piodermitis: la infección bacteriana generalizada de la piel se previene con clorhexidina tópica.
• Síndrome de muerte súbita del lactante: dado que aún no se conoce bien la patogenia de la enfermedad, las medidas para evitarla se extraen de los estudios epidemiológicos realizados. El más importante es hacer que el bebé duerma siempre en decúbito supino (boca arriba). Otros factores son evitar el tabaquismo materno, las almohadas y cojines y ropa de lana, y el sobrecalentamiento del bebé.
• Inmunizaciones: un 25% de más de 12 millones de muertes infantiles ocurren en la primera semana de vida, la mayoría de las enfermedades causantes de esas muertes son prevenibles con vacunas, en especial las sugeridas por el Programa Ampliado de Inmunizaciones. La BCG y la vacuna contra la hepatitis B son dos vacunas disponibles mundialmente para bebés en las primeras 24 horas del nacimiento.

Diagnóstico precoz de enfermedades

Prueba del talón

La prueba del talón o tamiz consiste en pinchar un talón del neonato para extraer unas gotas de sangre para su posterior análisis. Esta prueba se realiza entre los 5 y 7 días. Sirve para la detección precoz de varias enfermedades:

• El hipotiroidismo (que es detectable a partir de las 48 horas).
• La fenilcetonuria, que se puede detectar entre 3 a 7 días tras el inicio de la alimentación.
• La fibrosis quística, mediante tripsina inmunorreactiva.
• La hiperplasia adrenal congénita.

Otoemisiones acústicas

El estudio de la audición del neonato permite diagnosticar la hipoacusia neonatal y tratar sorderas precoces. Se realiza pasadas 24 ó 48 horas tras el parto, cuando se ha eliminado el líquido del conducto auditivo externo. Conviene repetirlo al mes. hipotiroidismo a las 24 h de nacer fenilcetonuria: del 4 al 6 día.

Hidratación y nutrición

Recién nacido pre-término moderado, de 3 días de nacido, lactando.

Las necesidades energéticas del neonato son de unas 60 kilocalorías por kg y día para mantener el peso, y de 100 a 200 para una ganancia ponderal. El inicio de la lactancia materna ha de ser lo más precoz posible, preferiblemente en las primeras 12 horas de vida. No obstante, además de las precauciones debidas si existen antecedentes de asfixia, conviene esperar un tiempo siempre que se cumplan los siguientes criterios:

• Exploración abdominal normal.
• Expulsión del meconio en las primeras 24 horas.
• Estabilidad hemodinámica.
• Ausencia de signos del síndrome de distrés respiratorio.
• Ausencia de catéteres umbilicales.

Manipulación

El recién nacido es un individuo extremadamente dependiente, que debe ser manipulado con atención y cuidado. Los profesionales de salud calificados, como los especialistas de enfermería, pueden ayudar a instruir con detalle a los padres y familiares, en especial aquellos que son padres adoptivos, primeros padres, etc.

El neonato no debe ser sacudido, ni en juego, en forma cariñosa o por furia. El bebé debe ser cargado con ambas manos asegurando que su cabeza y cuello estén sujetados.

Desarrollo normal del neonato

Recién nacido.

Parámetros físicos de un neonato al nacimiento

En la longitud influyen factores genéticos y las condiciones de gestación. A diferencia del peso, no suele haber pérdida fisiológica de talla. El perímetro cefálico o craneal muestra indirectamente en qué condiciones está el cerebro (macro o microcefalia). Por lo general, el tórax tiene 1 cm menos que el perímetro craneal.

• El peso promedio común para varones está entre 2,6 y 4,15 kg.
• La talla entre 47 y 55 cm
• El perímetro craneal está entre 32,6 y 37,2 cm.
• Para niñas el peso promedio está entre 2,3 y 3,8 kg.
• La talla entre 45 y 55 cm
• El perímetro craneal está entre 32,1 y 35,9 cm.
• El perímetro torácico oscila entre 31 y 35 cm.

Pérdida de peso fisiológica

Todos los bebés pierden peso luego del nacimiento en los primeros días, esto es normal y se debe a factores fisiológicos como son la expulsión del meconio (hasta 90 gr), la caída del cordón umbilical y la eliminación del vérnix caseoso. La pérdida puede llegar hasta un 10% del peso del neonato.

Comunicación

La primordial forma de comunicación que posee un bebé es el llanto. Los motivos del llanto se dan según su grado de frecuencia. Mediante el llanto el bebé expresa su deseo de alimentarse, de no estar solo, de incomodidad térmica (frío o calor) y de incomodidad por motivo de la orina o las heces además de por algún malestar debido a una enfermedad.

Desarrollo motor y reflejos

Las extremidades de un neonato están descordinadas, su movimiento es torpe y de ambos lados del cuerpo a la vez, los movimientos son toscos, espontáneos, reflejos (ej. reflejo de Moro, de Babinski, etc), el neonato responde a estímulos externos mediante temblores y contracciones musculares además de movimientos involuntarios. Sus extremidades se encuentran flexionadas hacia arriba, los puños cerrados a la altura de la cabeza. El pulgar por lo común permanece doblado bajo los demás dedos. Si se le toca una palma de una mano cierra ambas manos, siendo este reflejo básico para medir el desarrollo psicomotriz del bebé.

También es útil saber que el bebé debe manifestar los siguientes reflejos: Orientación o búsqueda, Succión, Tónico cervical o del cuello, Prensión, Babinski y de andar.

Reflejos del recién nacido

• Reflejo perioral o de búsqueda: se manifiesta cuando se acerca la mano o un objeto a la mejilla del niño, quien busca con la mirada a los lados del referido elemento.
• Reflejo de moro o de sobresalto: se activa con un sonido fuerte. Al escucharlo, el recién nacido abre los brazos, estira las manos y tensa el cuerpo. Luego, se encoge de nuevo.
• Reflejo de succión: si se coloca un dedo en la boca del niño, lo succionará como si fuera el pezón.
• Reflejo de presión o de agarre: cuando se le toca la palma de la mano al niño con un dedo, se prende tan fuertemente a él que podría soportar su propio peso.
• Reflejo de la marcha: si se le sostiene con los pies apoyados sobre una superficie plana, el bebé mueve los pies e intenta dar pasos hacia adelante, como si estuviera caminando.
• Reflejo plantar o de Babinski: cuando al niño se le toca el borde externo de la planta del pie no encoge los dedos, sino que los estiran en forma de abanico.

La piel y anexos del recién nacido: La piel del recién nacido es un común factor de predicción de la probable edad gestacional y se caracteriza por:

• Vérnix caseosa o unto sebáceo: es la grasa que recubre la piel del recién nacido, tiene una función protectora y es signo de madurez.
• Lanugo: vello en el cuerpo de especial frecuencia en bebés pretérminos. El pelo, por el contrario, es fuerte y oscuro.
• Tienen una piel muy enrojecida, sonrosada, porque en los últimos meses de gestación la placenta envejece y el oxígeno se transporta peor, por lo que aumenta el número de hematies y la hemoglobina fetal en gran cantidad. La causa de la ictericia fisiológica es que muchos hematíes se destruyen.
• Eritema tóxico: es un color sonrosado más fuerte en algunas zonas. No tiene significación patológica (no es tóxico ni infeccioso).
• Cutis marmorata: color mármol rosa. Sin importancia.
• Acrocianosis: tampoco es un trastorno, es fisiológica. Se da en la parte distal de los dedos y las uñas, porque el recién nacido estaba en un medio de 37 °C y tiene que adaptarse.
• Mancha mongólica: a menudo, los niños de razas asiáticas o morenas tienen una mancha color azul pizarra en las nalgas y espalda que no hace relieve. Desaparece en el curso de los meses.
• Bola de Bichat: acúmulo de grasa en las mejillas. Es un signo de que está bien nutrido. Su función es que no se metan las mejillas en la boca al mamar.
• Almohadillas de succión: relieves de labio para hacer vacío alrededor de la areola.
• Antojo o mancha fresa: es un hemangioma capilar. No nace con él, aparece en la 1ª semana y va desapareciendo con el tiempo. Es un poco elevado (pápula).
• Descamación fisiológica: la piel se va secando en los días siguientes al nacimiento, a pesar del unto, por las heces y la orina.
• Millium o milicia: pequeños granos formados por las glándulas sebáceas. Las glándulas sudoríparas están poco desarrolladas (suda poco)
• Leche de bruja, por el resto de hormonas de la madre en su sangre, pueden activar las glándulas mamarias del neonato.

El cráneo

• El caput succedaneum es un "bollo" que sobresale por la parte posterior de la cabeza. Es una parte edematosa del tejido celular subcutáneo por extravasación de líquidos. Se produce en la cabeza no respetando el borde de los huesos. Se forma por fenómenos de presión y retención de líquidos. Desaparece en las primeras semanas.
• Fontanelas: son zonas del cráneo que no están cerradas. Hay 2: la fontanela menor o lamboidea (abierta hasta los 3 meses), y la mayor o bregmática (abierta hasta los 18 meses). Por eso la forma de la cabeza puede ser afilada después del parto. Debe ser normal pasadas dos semanas.

Ojos

• Tienen un edema fisiológico en los párpados al nacer.
• Los recién nacidos ven (hasta los 20-25 cm de distancia), pero no pueden fijar la mirada hasta el 1º mes.
• El globo ocular es más corto, son hipermétropes hasta los 8 años.

Boca

• Su lengua es más grande, fundamentalmente para mamar, ocupando toda la boca. Pueden mamar y respirar a la vez por la posición de la lengua y el paladar blando el aire entra por la nariz y pasa directamente a la laringe. Sólo respiran por la nariz.
• El paladar duro tiene pliegues tranversales para sujetar el pezón.

Oído

• No oyen bien porque tienen un gel que lo impide, pero la audición va en aumento, sobre todo para los sonidos bruscos y agudos.

Tórax

• Su respiración es de más frecuencia (40 inspiraciones por minuto. La inspiración y espiración tienen igual duración). El primer llanto tras nacer supone que tienen que despegar una gran cantidad de alveolos que están pegados unos a otros, revestidos por un surfactante que permite que se despeguen.
• Los recién nacidos tienen una ginecomastia fisiológica porque han pasado hormonas (estrógenos y prolactina) de la madre por la placenta.
• Las niñas pueden tener una pequeña menstruación al nacer porque se produce una caída del endometrio al haber una privación de estrógenos.
• Al nacer la circulación va a cambiar ya que la sangre no llega por la placenta.

Abdomen

• Las hernias umbilicales son muy frecuentes en recién nacidos, pero desaparecen poco a poco
• El recién nacido dentro del útero no hace deposiciones, y si las hace se produce sufrimiento fetal ya que tragaba líquido amniótico.

Genitales

• Niñas: puede haber secreción mucosa vaginal y una leve menstruación
• A término: los labios mayores cubren los menores y clítoris de tamaño normal.
• Pretérmino: los labios mayores no cubren los menores. Clítoris más grande.
• Varones: generalmente tienen una fimosis fisiológica, que se soluciona en los primeros años.