Programa Cardiovascular

El programa cardiovascular comprende los parámetros que los usuarios deberían realizar para mantener estables sus enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), a la vez sugiere los estilos de vida que éstos necesitan para una salud óptima.

Comprende el riesgo cardiovascular, hipertensión arterial y la diabetes mellitus, tomando en cuenta los aspectos epidemiológicos, factores de riesgo, cambios al estilo de vida entre otros puntos a fin de ser un programa integral que muestra los aspectos relevantes que establece el gobierno para la salud de las personas.

Principalmente ahondaremos en el riesgo cardiovascular y la hipertensión arterial, resumiendo los caracteres más importantes que contenga el programa.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EN CHILE

Son la primera causa de muerte en Chile, que corresponde a un 28,1 % de todas las muertes. Los principales componentes de la mortalidad cardiovascular (CV) son las enfermedades isquémicas del corazón y las cerebrovasculares.

En los Objetivos Sanitarios para la Década 2000-2010 se formuló como meta reducir la mortalidad por ECVs, isquémicas y cerebrovasculares en un 18%, 30% y 27%, respectivamente. En 2005 se observa un cumplimiento parcial con un  avance mayor para el conjunto de las ECVs, 44% (Fig 1), un 30% para las isquémicas y 27% para las cerebrovasculares.

El programa de salud cardiovascular (PSCV) se crea el 2002 por el Minsal, producto de la reorientación de los subprogramas de hipertensión (HTA) y  diabetes mellitus (DM), cuyo principal cambio fue incorporar el enfoque de riesgo cardiovascular (RCV) en el manejo de las personas bajo control, en lugar de tratar los factores de riesgo en forma separada.

El presupuesto del PSCV en atención primaria ha aumentado a contar del 2003 mejorando la capacidad de diagnóstico, aumentar opciones terapéuticas, asegurar el tratamiento medicamentoso e incrementar la dotación de recursos humanos y otras mejorías según las necesidades de los niveles locales. A contar del 2005, el manejo de la hipertensión, diabetes, infarto agudo al miocardio, se incorporan como Garantías Explícitas de Salud (GES), en tanto que el accidente cerebrovascular isquémico lo hace a partir de 2006, lo que se refleja en un aumento de la cobertura.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES

Estos se clasifican en mayores y condicionantes según la importancia como factor causal en el desarrollo de una ECV y  pueden ser separados en modificables y no modificable, Tabla1.

Riesgo cardiovascular

La ateroesclerosis, el proceso patológico que progresa en forma gradual y silenciosa durante la adolescencia y la vida adulta. Las complicaciones que conducen o no a la muerte, se observan, por lo general, en personas de edad media y mayoritariamente en mujeres y hombres adultos mayores.

La velocidad de progresión de la ateroesclerosis está influenciada a la exposición de los factores de riesgo ya descritos, resultando en placas ateroescleróticas inestables, estrechamiento de los vasos sanguíneos y obstrucción al flujo de sangre a órganos vitales tales como el corazón y el cerebro. Las manifestaciones clínicas de estas enfermedades son angina de pecho, infarto agudo al miocardio (IAM), crisis isquémica transitoria (CIT) y ataque cerebral.

Riesgo cardiovascular absoluto.

El RCV absoluto o global, se define como la probabilidad de un individuo de tener un evento cardiovascular en un período de tiempo determinado. La ecuación de riesgo de Framinhgam define como un primer evento CV al IAM, angina de pecho, ataque cerebral isquémico, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardíaca congestiva o una muerte cardiovascular.

El riesgo CV global es una función del perfil de riesgo, sexo y edad de cada individuo.

 La mayoría de las personas desconoce su nivel de riesgo, por lo que el Examen de Medicina Preventiva (EMP) es una herramienta disponible de tamizaje que debe ser promovido en personas con alto riesgo cardiovascular, con el  propósito de hacer una evaluación del riesgo, identificar los factores de riesgo, estimar el riesgo de hacer un evento CV y utilizar este cálculo para hacer un manejo terapéutico apropiado.

ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Riesgo cardiovascular determinado clínicamente:

Los siguientes grupos se definen como de muy alto RCV (≥20%) solamente por sus antecedentes, Tabla 2

Se define como nefropatía diabética establecida una excreción de albúmina > o igual a 300 mg/día, lo que equivale a una razón de albúmina/creatinina ≥300 mg/g.

Este nivel de nefropatía diabética tiene un mejor nivel de predicción de mortalidad total, mortalidad cardiovascular, morbilidad cardiovascular e insuficiencia renal terminal que la microalbuminuria.

Frente a una nefropatía diabética establecida que se acompaña de presión arterial sobre 140/90 mmHg, la razón de mortalidad estandarizada aumenta 2 a 8 veces en personas con diabetes tipo 2.

En los pacientes descritos en la Tabla 2, no corresponde utilizar tablas de estratificación de riesgo para tomar decisiones terapéuticas. Ellos requieren intervenciones tanto sobre el estilo de vida como farmacológicas.

Tablas chilenas de estimación de RCV.

Las Tablas de puntuación de Framingham se utilizan para evaluar el RCV. Ninguno de estos instrumentos ha sido validado en nuestro país.

Este estudio ha servido como referente para determinar riesgo coronario en Chile; sin embargo, está demostrado que sobrestima el riesgo en poblaciones de baja incidencia, como la de nuestro país. Esto motivó la necesidad de adaptar dichas Tablas a la población chilena.

En este Proyecto se adaptó la función de riesgo coronario de Framingham, considerando una estimación de la incidencia de eventos coronarios y los factores de riesgo edad, sexo, colesterol total, colesterol HDL, presión arterial, diabetes y tabaquismo de la población chilena de 35 a 74 años.

Aplicación de las Tablas chilenas

Las Tablas de estimación de riesgo coronario no deben ser utilizadas en personas que han tenido un evento coronario o cardiovascular (angina, IAM, CIT, ataque cerebral u otra complicación CV).Estas personas tienen un riesgo CV muy alto, por definición.

Las Tablas estiman el riesgo de padecer un episodio coronario, mortal o no, en personas sin antecedentes de patología cardiovascular previa, en un periodo de 10 años, según la presencia o ausencia de los factores de riesgos mayores:

•      Sexo
•      Edad (35-74),
•      Nivel de presión arterial (PA),
•      Colesterol total,
•      Diabetes,
•      Consumo de tabaco
•      Col-HDL.

Entregan la estimación del riesgo a través de un resultado numérico en una casilla con un determinado color, verde, amarillo, naranja y rojo, para clasificar a la persona en riesgo bajo, moderado y muy alto, respectivamente.

Categorías de riesgo:

•  Bajo
• Moderado
• Alto
• Muy alto

 Otros factores de riesgo cardiovascular.

·         Antec. de cardiopatía coronaria o ataque cerebral prematuro en familiar de 1º grado (hombre < 55 años, mujer < 65 años).

·         Usuarios en tto. antihipertensivo (indep. de la cifra de PA).

·         Obesidad central (CC ≥102 cm en hombres y ≥ 88 cm en mujeres).

·         Triglicéridos ≥150 mg/dl.

·         Elevación de PCR, fibrinógeno, homocisteína,  apolipoproteína B ó Lp(a), hiperglicemia en ayunas o intolerancia a la glucosa.

·         Microalbuminuria en diabéticos.

CLASIFICACIÓN DE LA PERSONA SEGÚN SU RCV

Establecido el riesgo cardiovascular, se clasifica a la persona en RCV bajo, moderado, alto o muy alto como lo muestra la Tabla 4.

Clasificación de riesgo cardiovascular

Clasificación Riesgo CV	% de riesgo
Bajo	<5%
Moderado	5-9%
Alto	10-19%
Muy Alto	>20%

Clasificación según probabilidad de presentar un evento CV a 10 años

RCV en personas < de 35 y 75 y más años.

·         Las personas < 35 años, tienen una probabilidad baja de tener un evento CV en los próximos 10 años.

·         Utilizar la Tabla, y mostrarle a la persona como irá aumentando su riesgo con los años si mantiene su actual perfil de riesgo.

·         En los jóvenes se deben hacer los máximos esfuerzos por controlar los factores de riesgo a través de cambios en el estilo de vida.

·          En > 75 años, constituye el principal factor de riesgo, y sólo por este hecho estas personas tienen un RCV >.

·         En su clasificación el médico deberá considerar el nivel de factores de riesgo, tanto mayores como condicionantes.

·       Tiempo de exposición a estos.

Riesgo cardiovascular en personas con diabetes.

·         La morbimortalidad CV es 2 a 5 veces > en las personas con DM.

·         2 de cada 3 diabéticos, aprox., fallecerá de una ECV.

La tasa de letalidad en los diabéticos que han tenido un evento CV es > que en los no diabéticos.

TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

            Con un diagnóstico preciso del riesgo CV se deben explicitar las metas para el tratamiento de los FRCV modificables, en cada individuo, también se debe considerar el tratamiento de los FR condicionantes.

 Elementos terapéuticos

El tratamiento de los pacientes será realizado por el equipo de salud en un trabajo coordinado, con la intervención de médicos, enfermeras, nutricionistas, asistentes sociales, kinesiólogos, psicólogos, profesores de educación física, técnicos paramédicos u otro personal, dependiendo de la disponibilidad de cada centro asistencial.

Los elementos terapéuticos para alcanzar las metas señaladas contemplan: 

• Educación en hábitos de vida saludable y autocuidado de los pacientes.
• Nutrición adecuada para evitar la obesidad.
• Ejercicio físico.
• Fármacos cuando las medidas no farmacológicas (alimentación y ejercicio) sean insuficientes. Aquellos pacientes con riesgo máximo deben recibir 100 mg diarios de aspirina a menos que exista contraindicación.

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LOS FACTORES DE RIESGO MAYORES

       Hipertensión arterial

            El tratamiento adecuado de la HTA produce una disminución del riesgo CV en forma global.

            La coexistencia de antecedentes familiares de ECV, tabaquismo, diabetes y dislipidemia, condiciona incrementos de riesgo de sufrir enfermedades CV; por lo tanto, el tratamiento del paciente hipertenso debe considerar no sólo las cifras absolutas de PA, sino también los otros FR y tratarlos paralelamente.

       Objetivos del tratamiento

•      Reducir el riesgo total de morbilidad y mortalidad CV.
•      Tratar todos los factores de riesgo CV concomitantes que sean reversibles
•      Una vez caracterizado el nivel de riesgo CV del paciente, se establecen las metas terapéuticas según la categoría de riesgo

Metas terapéuticas según categoría de riesgo
Categoría de riesgo CV	Meta PAS / PAD
Riesgo moderado	< 140 / 90 mm Hg
Riesgo alto	< 140 / 90 mm Hg
Riesgo máximo	< 130 / 85 mm Hg

Planes terapéuticos según categoría de riesgo.

        RCV moderado:

P/A	Recomendaciones
<140/90 mmhg.	Dieta con ejercicios + control periódico.
140-180/90-110 mmhg.	Dieta+ ejercicio por 6 meses, se realiza control. Si logra PA <140/90 se continúa con dieta y ejercicio + control periódico, de no ser así, se indican fármacos + control mensual. De ser esta medida ineficaz, se potencia con asociación de fármacos.
>180/110 mmhg.	Dieta,  ejercicio, fármacos + control mensual. De persistir se potencia con asociación de fármacos.

       RCV alto:

P/A	Recomendaciones
<140/90 mmhg.	Dieta con ejercicios + control periódico.
140-180/90-110 mmhg.	Dieta+ ejercicio por 3 meses, se realiza control. Si logra PA <140/90 se continúa con dieta y ejercicio + control periódico, de no ser así, se indican fármacos + control mensual. De ser esta medida ineficaz, se potencia con asociación de fármacos.
>180/110 mmhg	Dieta,  ejercicio, fármacos + control mensual. De persistir se potencia con asociación de fármacos.

            Riesgo CV máximo:

P/A	Recomendaciones
<130/85 mmhg.	Dieta con ejercicios + control periódico.
130-1390/85-89 mmhg.	Dieta + ejercicio por 3 meses, se realiza control. Si persiste >130/85 se indican fármacos. De persistir los niveles de PA mencionados anteriormente, se indican asociación farmacológica.
>140/90 mmhg.	Dieta,  ejercicio, fármacos + control mensual. De persistir niveles de PA >130/85, se potencia con asociación de fármacos.

         Modificaciones en el estilo de vida:

•      Abstenerse del hábito tabáquico.
•      Disminución del IMC.
•     Moderar consumo de alcohol (no más de un trago diario en sexo femenino y no más de dos en sexo masculino).

•     La ingesta de sal no debe exceder de 0.6 a 6 grs./día, esto disminuye PAS en 4-6 mmhg.
•      Fomentar el consumo de frutas y fibras, esto reduce 6mmhg. de PAS y 3 mmhg. la PAD.
•      Dismunir el consumo de grasas saturadas.
•      Realiza ejercicio físico durante 30 a 40 minutos 3-4 veces a la semana reduce la PAS 4-8 mmhg. Los ejercicio isométricos o de fuerza deben evitarse.

TRATAMIENTO.

          TTO. Farmacológico.

Se debe privilegiar la monoterapia inicial, de acuerdo a la respuesta clínica y RAMS se potencian con otros fármacos.

          Inicio del tto. Farmacológico.

Los pacientes con riego CV máximo deben empezar el tto. tan pronto se diagnostique la HTA, en los de riesgo moderado y alto se recomiendan en la etapa inicial un tto. NO farmacológico durante 3-6 meses, luego se evalúa la utilización de fármacos.

          Selección del medicamento antihipertensivo.

        Cada fármaco será indicado de acuerdo a los siguientes criterios:

•      Status socioeconómico (disponibilidad monetaria de obtención del fármaco)
•      Perfil de riesgo CV del paciente.
•      Respuesta del paciente al fármaco.
•      RAMS.
•     Interacción farmacológica (el tto. antihipertensivo se potencia con otro que presente el paciente)

    Combinaciones racionales para fármacos

•      Diurético y betabloqueador
•      Diurético e inhibidor de la ECA o antagonista del receptor angiotensina II
•      Bloqueador de los canales de calcio (dihidropiridínico) y betabloqueador
•      Bloqueador de los canales de calcio (dihidropiridínico) e inhibidor de la ECA
•      Alfa-bloqueador y betabloqueador